Il suono del silenzio: il Mutismo Selettivo

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mutismo selettivo
Il suono del silenzio. Un approfondimento sul Mutismo Selettivo.

Il mutismo selettivo è un disturbo caratterizzato da una significativa difficoltà nel parlare in situazioni sociali specifiche (nonostante la persona sia in grado di parlare in altri contesti). Nel DSM 5 (APA, 2013) è inserito nella sezione dei disturbi d’ansia. L’attuale inquadramento diagnostico evidenzia che il mutismo selettivo è considerato una forma piuttosto rara ed estrema di fobia sociale.

Tuttavia l’assessment di questo disturbo è spesso ostacolato dalla sintomatologia estremamente evitante, che genera inizialmente grosse difficoltà soprattutto nell’instaurazione della cooperazione paziente-terapeuta. Inoltre le informazioni su questo disturbo sono tutt’oggi limitate in quanto la maggior parte delle ricerche scientifiche sono basate su gruppi molto piccoli o casi singoli.

Mutismo selettivo: prevalenza del disturbo

Gli studi epidemiologici mostrano che il mutismo selettivo è un disturbo abbastanza raro, con un’incidenza nella popolazione tra 0.71 – 2% (Bergman etal.,2002). Il disturbo sembrerebbe interessare maggiormente le femmine rispetto ai maschi, con un rapporto 2:1 (Steinhausen el al., 2006), e prevalere nei bilingue (Cohan et al.,2006). L’età d’esordio è tra i 2 e i 4 anni (Cunningham et al., 2004), ma molto spesso il disturbo non viene riconosciuto prima dei 5 anni, con l’inizio della scuola primaria. Questo accade perché la difficoltà è osservata solo in specifici contesti e può essere spesso sottovalutata e interpretata come un’eccessiva timidezza, mentre una precoce individuazione del disturbo permetterebbe di intervenire anticipatamente.

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Comorbilità: mutismo selettivo e altri disturbi d’ansia

La comorbilità più rilevante che è stata riscontrata è quella tra mutismo selettivo e altri disturbi d’ansia (Bergman et al., 2013), tra i quali la fobia sociale (65-100%), il disturbo d’ansia da separazione (17-32%), fobie specifiche (30-50%), pregresso disturbo della comunicazione (50%), e disturbi dell’evacuazione (16-29%). Infine, si sottolinea la necessità di ulteriori studi sul mutismo selettivo, che risulta ancora sotto diagnosticato e poco trattato (Lang et al., 2016).

Eziologia: quali sono le cause del disturbo?

Data la complessità del disturbo, le ricerche recenti suggeriscono di adottare una teoria integrata dello sviluppo (Viana et al., 2009) e di un modello eziopatogenetico che tenga conto dell’interazione di più fattori di vulnerabilità (Muris et al., 2015). Sono state evidenziate diverse tipologie di vulnerabilità:

GENETICA
Nelle famiglie con bambini affetti da mutismo selettivo vi è una presenza maggiore, rispetto ai controlli, di problematiche psicopatologiche internalizzanti come ansia sociale, disturbo evitante di personalità, o tratti comportamentali indicativi di una ridotta socialità (Chavira et al., 2007). Gli studi, ad oggi, hanno difficoltà a comprendere la valenza genetica o ambientale di tale correlazione.

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AMBIENTALE
Lo stile genitoriale protettivo-controllante rappresenta un fattore di rischio; non sono stati rilevati nessi causali tra eventi familiari traumatici e mutismo selettivo. Le famiglie con bambini affetti da mutismo selettivo sono state descritte come conflittuali, isolate, che si astengono dai contatti sociali e da attività ricreative (Remschmidt et al., 2001).
Nell’ambiente scolastico possono essere significativi episodi di critica, bullismo,
umiliazione, in quanto contribuiscono alla percezione di sé come inadeguati, diversi dagli altri e rifiutati.

NEUROPSICOLOGIA
Molti studi hanno enfatizzato la presenza di deficit nella fluenza e nella sintassi. Si ipotizza una forte correlazione tra deficit di linguaggio e le condotte evitanti manifestate dalla mancanza di contatto verbale. Studi recenti indicano la presenza di disturbi a carico dei processi uditivi nei bambini con mutismo selettivo, tuttavia sono necessari ulteriori approfondimenti al riguardo (Henkin & Bar-Haim, 2015).

TEMPERAMENTALE
Fattore di rischio sembra essere l’inibizione comportamentale, ossia la tendenza a reagire con eccessiva tensione, emotività e irritabilità a persone, situazioni nuove o non familiari. Se presente nei primi due anni di vita, è un predittore dello sviluppo di timidezza (patologica), ansia sociale e depressione in età adolescenziale e adulta (Hirshfeld-Becker., 2011).

Valutazione e trattamento

L’assessment è una fase che può richiedere molto tempo, soprattutto per la difficoltà nell’entrare in relazione con una persona che teme l’interazione e conseguentemente evita lo sguardo e non comunica in alcun modo. Spesso i primi obiettivi terapeutici possono essere l’accettazione da parte del bambino di stare in stanza senza il caregiver, la graduale disinibizione motoria nel gioco e la cooperazione, la progressiva espressività.

Nella fase di assessment è necessario raccogliere informazioni dai genitori e dagli insegnanti, avere quindi conoscenza di quali sono le situazioni e le persone con cui il bambino interagisce maggiormente; questo permette di fare inferenze e ipotesi circa il funzionamento, e soprattutto sulla pervasività e gravità del disturbo. Inoltre è utile raccogliere informazioni sulle paure del bambino perché se fossero presenti altre fobie in comorbilità, occorrerà valutare se trattarle prima del mutismo, lavorando comunque sullo stesso nucleo psicopatologico.

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Sul versante della psicoterapia, si cercherà di diminuire i livelli di ansia e incrementare la verbalizzazione. Le tecniche maggiormente utilizzate sono quelli di stampo comportamentale, visto che si lavora nella maggior parte di casi con bambini, spesso coinvolgendo anche altre figure significative quali gli insegnanti. In alcuni casi, il supporto psicologico viene messo in atto precocemente solo con la coppia.

Recenti studi suggeriscono l’idea di considerare il trattamento farmacologico in aggiunta a quello terapeutico nel caso in cui quest’ultimo non conduca a risultati evidenti. I farmaci di prima scelta nel trattamento del MS sono gli inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina (SSRI), comunemente usati nel trattamento di disturbi d’ansia e dell’umore. Il meccanismo grazie al quale questi farmaci producono miglioramenti in questo disturbo non ad oggi del tutto chiaro, ad ogni modo sembrerebbero ridurre i livelli d’ansia provati dal bambino rendendo più facile il trattamento terapeutico.

Il ruolo della famiglia e della scuola

La famiglia e la scuola rappresentano i due ambienti principali del bambino, di conseguenza affinché si possa realizzare un intervento efficace è necessario intervenire con una psicoeducazione di base su entrambi i poli. Nella maggior parte dei casi, i bambini selettivamente muti intrattengono una normale conversazione nell’ambiente domestico provocando confusione nei genitori posti davanti al mutismo dei figli negli altri contesti. I caregiver dunque devono innanzitutto accettare il disturbo e utilizzare strategie per diminuire lo stato ansioso potrebbero ad esempio incoraggiare le interazioni sociali, magari organizzando incontri con l’amico di scuola con cui il bambino si trova più a suo agio.

La scuola rappresenta anch’essa un luogo in cui questi individui si sentono moto a disagio. Ai docenti è richiesta una grande attenzione e preparazione nel saper cogliere i segnali di malessere del bambino. Il corpo docente deve essere comprensivo, disponibile e permettere la comunicazione non verbale; è possibile e necessario valutare le conoscenze apprese come qualsiasi altro alunno ricordando però che l’ansia influenza la prestazione scolastica: è consigliabile utilizzare test non verbali senza limiti di tempo durante lo svolgimento delle prove di
verifica.

A cura di Angela Scoppettone, psicologa
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